Vaselina x Soro - Um Erro Fatal

Não há como negar que o fato mais noticiado na mídia nesses últimos dias é a morte da menina Sthephanie Teixeira de 12 anos causada por injeção de vaselina líquida na veia.
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Sobre o caso em si não vou me aprofundar em detalhes por acreditar que todo mundo já sabe do que se trata, o que eu quero é dar minha opinião como profissional de Enfermagem.
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A necessidade de ganhar audiência faz com que um fato lamentável como esse seja o prato principal a ser servido pelas emissoras de tv que exploram as coisas com sensacionalismo.

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"Erro profissional mata garota de 12 anos em hospital", "Enfermeira confunde soro com vaselina e mata menina em hospital de São Paulo", "Garota de 12 anos morre em São Paulo vítima de erro da Enfermagem". Manchetes com títulos como esses são as que vendem jornal e garantem a audiência na tv pouco se importando em ver as coisas como realmente são. Não estou dizendo que os meios de comunicação não devem noticiar o ocorrido e nem que não devam alertar a população, estou dizendo que deveriam contextualizar todos os fatos para poderem transmitir a notícia sem ficar usando um acontecimento lamentável como esse para ficar espezinhando a imagem de uma categoria profissional que já sofre desvalorização pela população, governo e empregodores.
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O primeiro culpado nessa história toda não foi a Auxiliar de Enfermagem, foi o fabricante do produto, que não teve a inteligência necessária para diferenciar os rótulos. Onde já se viu armazenar substâncias diferentes, com finalidades diferentes em um mesmo tipo de recipiente sem nenhum tipo de identificação visual que não sejam aquelas letrinhas miúdas? Tá certo que não há legislação para embalagem de fármacos (para coisas que realmente importam nunca há legislação), segundo a ANVISA só existe legislação para rotulagem.
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Custava diferenciar pelo menos a cor da tampa para facilitar a vida dos profissionais que tem que trabalhar em dois ou três empregos em condições precárias para terem uma remuneração mais condizente com seu nível de instrução? Custava fazer a tampa para SF 0,9% amarela, SG 5% azul clara, SG 10% azul escura, SGF verde, RL laranja, Bicarbonato de Sódio lilás e assim por diante? As cores pouco importam, pode ser até rosas com bolinhas amarelas, desde que substâncias diferentes embaladas num mesmo tipo de recipiente tivessem uma identificação mais clara. Fico imaginando uma situação de emergência onde o médico pede um SF 0,9% e o profissional de Enfermagem fica ali perdendo segundos preciosos para ler o rótulo com aquelas letras miúdas para poder certificar-se de que se trata do que foi pedido (certificar-se do medicamento prescrito é uma das obrigações do profissional de Enfermagem, mas isso eu vou expor mais adiante).
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Um outro culpado por tudo isso é a pessoa que pôs a vaselina em um lugar onde só se armazenava soro. Penso que a pessoa que fez isso não fez de propósito. Certamente confudiu os dois devido a precariedade da identificação dos recipientes atrelado a sua falta de atenção.
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Também não dá para saber se essa vaselina intrusa veio na caixa de soros direto do fornecedor (não seria difícil que a pessoa responsável pelo empacotamento se confundisse já que os frascos são iguais) e foi armazenada ali no armário sem uma chegagem prévia, ou ainda se alguém viu o recipiente ali em cima do balcão de preparo de medicações no posto de enfermagem e tratou de guardá-lo sem antes certificar-se do que se tratava. Formar opinião em cima de conjectura é leviandade por isso nesse intem não dá para concluir o que houve de fato.
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Infelizmente não há como isentar a colega Kátia de sua responsabilidade nesse fato trágico que seifou a vida da paciente, afinal de contas, como diz o ditado: Um erro não justifica o outro. Apontar o dedo é fácil, ainda mais em uma situação como essa onde quase todo mundo age como massa de manobra da mídia e dá o retorno que ela espera, ou seja, audiência.
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Houve um erro ao não observar a regra dos 6 certos (alguns livros falam em 5 mas o certo mesmo é 6) - paciente certo (nome e sobrenome); quarto/leito; medicação; via (oral, subcutânea, intravenosa, intramuscular); dose e horário. O erro se torna mais grave ainda SE ela sabia que os recipientes eram iguais e SE sabia que naquela mesma unidade a vaselina estava sendo usada para o tratamento de uma paciente queimada.
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Do ponto de vista profissional o que deverá acontecer com ela é a perda do registro profissional (cassação) baseado no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem que diz:
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Artigo 12 Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência.

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Artigo 21 Proteger a pessoa, família e coletividade contra danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência por parte de qualquer membro da equipe de saúde.

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Artigo 30 Administrar medicamentos sem conhecer a ação da droga e sem certificar-se da possibilidade de riscos.

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Artigo 38 Responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades profissionais, independente de ter sido praticada individualmente ou em equipe.

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A falta que a colega cometeu foi gravíssima, pois resultou em morte do paciente, segundo artigo 121 parágrafo 3º que diz:

São consideradas infrações gravíssimas as que provoquem morte, deformidade permanente, perda ou inutilização de membro, sentido, função ou ainda, dano moral irremediável em qualquer pessoa.

Existem as circusntâncias atenuantes que podem, como o próprio nome já diz, atenuar a punição dela como bons antecedentes profissionais, ter procurado minorar as consequências do ato infracional, enfim, várias coisas, que não me cabe julgar.

Também existem as circustâncias agravantes, como nesse caso, causar danos irreparáveis.

Para a violação do artigo 12 cabe a pena de cassação da habilitação profissional já que por essa violação o resultado foi a morte (dano irreparável).

Diante de tudo isso só me resta prestar solidariedade a família e a colega, orando por eles para que a dor possa ser minimizada ao máximo.

Chega, já falei demais.